Včasná diagnostika je pro léčbu rakoviny prsu nejzásadnější: Nepodceňujme prevenci!

Paní primářko, jistě se shodneme na tom, že v případě rakoviny prsu má prevence naprosto zásadní význam. Jaká je podle Vás informovanost žen o možnostech preventivních vyšetření? Na co mají vlastně ženy nárok?

Prevence je skutečně naprosto nevyhnutelná. Každá žena by se měla pravidelně sama kontrolovat, starat se o své zdraví a navštěvovat preventivně lékaře v té době, kdy má na mamografické vyšetření nebo na ultrazvuk nárok. Naše pacientky ho mohou na mamografické vyšetření uplatnit jednou za dva roky. Hradí ho všechny pojišťovny z balíku prevence.

Na tento druh vyšetření si však ženy musí přinést žádanku od svého praktického lékaře nebo gynekologa. V mezidobí však mohou chodit na vyšetření jako samoplátkyně. Převážně se využívá toho, že po roce přijdou na ultrazvukové vyšetření. Pokud je to nutné, provádí se třeba i po roce mamografické vyšetření.

Pak bych ráda zmínila, že existují i další preventivní programy, které si kladou za cíl včas odhalit karcinom kolorektální nebo karcinom děložního čípku. Tyto ale nemají takovou širokou odezvu mezi veřejností jak laickou, tak lékařskou, takže těch pacientů na tento druh prevence nechodí tolik jako např. na mamografický screening.

Je zcela nezbytné docházet na taková vyšetření opravdu každoročně?

Zrovna nedávno proběhly v Americe studie, jestli má smysl dělat mamografické vyšetření každý rok, anebo jen jednou za dva roky. Zjistilo se, že přínos provádění mamografického vyšetření každý rok nebyl prakticky vyšší ve srovnání s tím, když ty ženy chodily po dvou letech. Načasování je stanoveno tak, aby se zachytily ty nádory, které jsou ještě malé a léčitelné.

Pokud ženy přijdou včas a nádor nedosahuje velikosti větší než jeden centimetr, tak se udává, že vyléčitelnost je 99 %. V takovém případě je žena ve své podstatě vyléčená. Pokud jsou však nádory větší, samozřejmě riziko toho, že se nádor objeví v místě nádoru původního nebo i jinde na těle, je vyšší, ale právě to je smysl screeningového programu, aby ženy chodily pravidelně a podařilo se tak nádory zachytit včas a co nejmenší.

Ve své podstatě i renomovaní onkologové, jako např. profesor Žaloudík z Masarykova onkologického ústavu, který se účastní našich sjezdů, označil mamografický screening zavedený v ČR jako jeden z nejlepších programů, který tady vůbec funguje.

Prim. MUDr. Dana Kolmačková, primářka Radiodiagnostiky a ONM v Nemocnici Blansko.

V Nemocnici Blansko již po dva roky proběhla akce po názvem Boj za zdravá prsa. Řekněte nám, jaký význam tahle akce pro ženy, pro vaše potenciální pacientky, má?

Boj za zdravá prsa organizujeme s firmou AVON, která se již dlouhodobě věnuje prevenci rakoviny prsu. Firma každý rok vyčíslí celkem velkou částku, kterou předává screeningovým centrům, aby mohla vyšetřovat pacientky, aniž by si ony musely to vyšetření platit, takže jim přispívá částkou 200 Kč na vyšetření. Navíc tato firma prodává spoustu výrobků a výtěžek z jejich prodeje putuje na řadu preventivních akcí. Např. letos koupí růžové stužky ženy umožnily uložit na konto proti rakovině prsu téměř 12 tisíc korun.

Existuje nějaká věková hranice pro ženy, které by se rády nechaly na Vašem oddělení odborně vyšetřit?

Ženy, které jsou v ČR zařazeny do screeningového programu, k nám chodí od věku 45 let a horní věková hranice byla zrušena, takže chodí i ve věku 80 let, pokud jsou vitální. U žen od 40 do 45 let se toto vyšetření provádí tak, že si ho zaplatí jako samoplátkyně. Na tato vyšetření AVON přispívá. Do věku 40 let se provádí většinou jen ultrazvuková vyšetření. Mamografické vyšetření se provádí jen v případě nějakého nálezu a pokud je ho potřeba ho doplnit.

Informovanost žen je tedy podle Vás na dobré úrovni?

Ta zkušenost se postupně zlepšuje, informovanost pacientů i veřejnosti celkově. Řekla bych, že v tom sehrávají hodně velkou roli média, která mají na pacientky velký vliv. Pokud je nějaká osoba ze showbyznysu zasažena tímto onemocněním, tak my to pocítíme vždycky. Pacientky nám volají a chtějí být vyšetřeny, takže např. tento rok probíhá akce VZP, jež pružně reagovala na informaci, že Angelina Jolie měla velké riziko nádoru prsu, jakožto nositelka genu, který způsobuje až 90 % možnost onemocnění.

VZP se rozhodla, že těmto pacientkám ve věku 40–45 let poskytne úhradu na preventivní vyšetření. V tomto případě není potřeba žádanka od lékaře, takové vyšetření můžeme naindikovat i my, lékaři screeningových center. Praxe je taková, že pacientka částku zaplatí a s kuponem si jde na pojišťovnu, která jí vše potom proplatí. (Pozn. red.: VZP aktuálně proplácí pouze doklady o zaplacení vystavené do 30.11.2013, nejpozději však do 10.12.2013 nebo do vyčerpání fin. prostředků.).

Propagační akce si tedy kladou za cíl oslovit všechny věkové kategorie?

Přesně tak. Jsme rádi, že se nám podařilo oslovit i pacientky ve vyšším věku, protože ženy, kterým bylo přes 60 roků, většinou měly pocit, že na screening nemusí chodit, že ony už neonemocní. Naopak. Čím delší dobu je pacientka pod vlivem působení ženských hormonů, tím se jí samozřejmě zvyšuje riziko, že ona se toho nádoru, jak se říká, dožije. V mladších věkových skupinách nádorů není tolik, ale samozřejmě každý rok máme i několik pacientek pod 40 roků, dokonce i pod 30 roků, ale v té vyšší věkové skupině je toto onemocnění nejčastější kolem 60. roku věku.

Do povědomí starších žen se nám podařilo dostat díky tomu, že jsme dělali propagační akce i pro lékaře, gynekology a praktické lékaře. Musím říct, že v letech 2009–2010 jsme vyšetřili asi 5 400 pacientek a každý rok jsme měli v této skupině minimálně 50 zhoubných nádorů. Víc než polovina těchto diagnostikovaných nádorů byla u pacientek nad 70 roků. Největší počet zjištěných karcinomů je ve věkové kategorii od 50 do 60 let, ženy nad 70 let však nejsou výjimkou.

Na akcích s AVONEM se dozvíte, jak správně na samovyšetření prsou.

V České republice běží mamografický screening od roku 2003. Jak je na tom Nemocnice Blansko?

Naše centrum bylo zařazeno v letech 2003–2004. Vzhledem k tomu, že počet pacientek, které k nám na screening tehdy pravidelně docházely, byl nižší než stanovená hranice (5 000 pacientek ročně), tak jsme o screeningový program přišli. V roce 2008 se nám však podařilo za podpory města a vedení nemocnice ten program znovu prosadit a udržet. Takže aktuálně běží nepřetržitě pět roků a navíc bych řekla, že našemu centru se daří držet na špici, i když ne tím, že bychom vyšetřili extrémně velké počty pacientek, je jich asi 5 500 ročně. Je to spíše proto, že v hodnocení jednotlivých center podle kritérií kvality jsme po tři roky za sebou na prvním místě, i když nejsme jediní. Hodnocení je stanoveno podle určitých indikátorů kvality a my jsme byli jedno z těch asi 5–6 center, která splnila všechny tyto indikátory.

Co je předmětem hodnocení těchto indikátorů?

Hodnotí podíl karcinomů zjištěných centry ve skupině nádorů, které jsou léčitelné, které jsou méně invazivní a které se nešíří dál do těla. Takže je nesmírně důležité, aby lékaři na těchto pracovištích byli co největší odborníci a věnovali se této problematice dlouhodobě a měli těch snímků načtených co nejvíc, aby případný nádor odhalili včas.

Vzor screeningu byl převzat ze severských zemí, kterým se daří prošetřit až 90 % pacientek. Jaká je prošetřitelnost u nás?

V České republice je to necelých 60 %, i když centra dělají velkou propagaci, stejně jako praktičtí lékaři i gynekologové, kteří nám posílají ženy sami, aniž bychom je předem oslovovali. Musím pochválit pracoviště u nás na jižní Moravě a potom také na Vysočině, jsme totiž kraje, které mají největší prošetřitelnost z celé ČR. Je paradox, že třeba Praha, kde je takových center opravdu hodně, má tu prošetřitelnost něco přes 30 %. Takže my máme jednou tolik.

Zmínila jste, že včasné vyšetření je nesmírně důležité. V jakém stadiu se k vám pacientky nejčastěji dostávají?

Jsou pacientky, které přicházejí pravidelně a pak jsou ženy, které se na to vyšetření bojí přijít. Mohou mít třeba i nějakou negativní zkušenost. Myslím, že jde spíš o pověry, např. že vyšetření je bolestivé. Vyšetření na mamografu je hotové během pěti minut. Prs se samozřejmě musí stlačit, proto je nutné, aby pacientky, které ještě menstruují, chodily těsně po menstruaci. Bolesti se žádná bát nemusí, spíš jde o to, že mají strach z toho, že by se tam ten nádor skutečně ukázal. Neumějí se s tím srovnat, neví, co by dělaly, a přitom je to nejčastější karcinom u žen.

Každá 8. žena v republice takovým nádorem onemocní, a přesto je spousta pacientek, které vědí, že tam něco mají a chodí s tím dost dlouhou dobu. Někdy se to třeba zjistí, až pacientky zemřou. I to se bohužel stává. Nebo se karcinom odhalí, když onemocní s něčím jiným a lékař při celkovém vyšetření nádor nepřehlédne. Ale jsou i takové ženy, které to umně skrývají dlouhou dobu i před svým praktickým lékařem. Mám bohužel i zkušenosti, že se to stává i v případě velmi mladých žen. Hodně mě zasáhla jedna pacientka, která měla 38 roků a na ten nádor nakonec zemřela.

Naučit se rozpoznávat útvary v prsu nejlépe pomůže speciální silikonové pomůcka.

Když je objeven pozitivní nález, jakým způsobem s pacientkou pracujete dál?

Pokud je nález zřejmý hned z těch snímků, tak my tu pacientku došetřujeme. Hned po vyšetření mamografem jí doplňujeme vyšetření na ultrazvuku. Pokud vidím i na ultrazvuku, že nález je buď jednoznačný a vypadá jako zhoubný nádor, anebo je podezření, že by se tam mohlo dít něco takového, tak si tu pacientku pozveme na vyšetření, které obnáší to, že se z toho místečka, které se nám nelíbí, odeberou vzorky tkáně.

Odebírají se zhruba čtyři vzorky. Děláme to na vyšetřovně na lůžku vedle ultrazvuku, kde prs umrtvíme tenkou jehličkou, lehce nařízneme kůži prsu, zasuneme trošku silnější jehličku a odebereme postupně čtyři vzorky. Ten odběr trvá maximálně 15 minut, pokud se odebírá z jedné části prsu. Pokud se odebírá z více částí prsu, a to se nám stává také, že pacientky přijdou a mají ložiska na víc místech, musíme to provádět třeba ze čtyř různých míst.

Pak jsou i místa v prsu, která nejsou dobře viditelná na ultrazvuku, ale vidíme je dobře na mamografu, např. kde se usazuje vápník a tam to místo může být také podezřelé z nádoru. Takže my potom odebíráme vzorky i pod mamografem. Pacientka se k němu posadí, nedělá se to vleže jako u ultrazvuku, prs se zafixuje kompresní deskou jako při vyšetření a odebereme vzorky. Díky tomu je mamograf pořád metoda první volby, i když jde o metodu, která má v sobě rentgenové záření a ve své podstatě proto není zcela neškodná.

Přesto jsou věci, které odhalí jen mamograf a které ultrazvuk nevidí. Takže mamograf pořad bude metoda první volby a ultrazvuk jako metoda doplňující nebo metoda, která se provádí mezi jednotlivými mamografickými vyšetřeními. Např. po roce, když pacientky chodí v dvouletém intervalu, anebo u mladých žen.

Provádíte také vyšetření magnetickou rezonancí?

Máte pravdu, že to je další vyšetření, které se u pacientek provádí. My zde v nemocnici však magnetickou rezonanci nemáme. Tento druh speciálního vyšetření pro nás provádí Masarykův onkologický ústav, a to v případě některých lézí nebo ložisek, která jsou na mamografu i na ultrazvuku jakoby skrytá. Tedy pokud není jednoznačné, jestli to ložisko v prsu je jen jedno nebo i u určitých typů nádorů, kdy se ženy musí dovyšetřit na magnetické rezonanci, která toto zobrazuje skutečně velice dobře.

Zde se také vyšetřují ženy, které jsou nositelkami genu BRCA1 nebo BRCA2, jak jsem vám říkala o Angelině Jolie. U těchto žen se stanoví riziko v procentech díky genetickému vyšetření a ony pak mají stanovený rozpis a pravidelně chodí na magnetickou rezonanci, na mamograf, na ultrazvuk. Je to v určitých časových intervalech, takže pro tyto ženy to může být docela velká zátěž. Navíc si myslím, že je to pro ně náročné hlavně po psychické stránce, protože pár takových pacientek tady máme taky.

Jde o to, že nádor se jí s velkou pravděpodobností objeví. Je tedy potřeba, aby se to zavčas zachytilo. Pokud jsou ženy mladé, tak nádory jsou většinou hodně rychle rostoucí. A  riziko, že se z toho nádoru neuzdraví, je bohužel docela vysoké.

V médiích se tato otázka asi probírala trochu z jiné strany, jak se na to díváte Vy sama?

To je pravda, média to podávala podle mě ne úplně z dobré strany. Já sama jsem zastánkyně toho, že pokud se pacientka rozhodne si nechat odstranit prsní tkáň a nahradit ji implantáty, tak je to naprosto v pořádku. Nikdo nic nepozná a pacientka je klidná. Pokud jí toto riziko zjistí třeba ve 30–35 letech, tak chodit až 40 let na tyhle prevence tak často rozhodně psychice nepřidá. I když opět znám i takové, které na ta vyšetření nechodí, i přesto, že jsou nositelkami tohoto genu. Mají z toho strach.

Takže v Nemocnici Blansko prakticky poskytujete téměř kompletní léčbu, co se týká tohoto typu onemocnění?

Ve své podstatě je ta léčba zde téměř kompletní. Díky jednodenní péči se tady pacientky i odoperují. Jenom samotná chemoterapie nebo ozařování se provádí na Masarykově onkologickém ústavu a pak se ženy vrací sem do Blanska a chodí zde na onkologické kontroly. Pro ženy je to velký komfort, nemusí tolik dojíždět do Brna. 

Chirurgická fáze tedy probíhá také v Nemocnici Blansko?

Pacientky mají od roku 2011 velkou výhodu v tom, že tady bylo vybudováno oddělení jednodenní péče, které vede pan primář Krejsta, a tenhle chirurg se s námi už dlouhodobě podílí na diagnostice a léčbě karcinomu prsu. On předtím ty pacientky, které jsme diagnostikovali, odoperoval v Boskovicích. Poté, co se tady vybudovala jednodenní péče, tak pacientky jsou na chirurgické zákroky hospitalizovány na jeden den v naší nemocnici. Takže v praxi to funguje tak, že pacientce, která k nám přijde a my jí zjistíme nádor v prsu, uděláme odběry vzorku.

Pokud se prokáže, že tam zhoubný nádor je, tak je tato pacientka odeslána do mamární poradny a na chirurgickou ambulanci k panu primáři, který ji co nejdříve pozve k operaci. Schválení operace provádíme přes mamární komisi. K účasti na rozhodování v rámci této komise zveme ještě onkoložku z Brna, která se potom podílí na samotné léčbě chemoterapeutické a radioterapeutické na Masarykově onkologickém ústavu, až jsou pacientky odoperované.

Z čeho mívají pacientky před operací největší strach?

Pacientky se často bojí, že přijdou o celý prs. O celý prs skutečně přijde málokterá z nich. Tam už ten nádor musí být buď hodně rozsáhlý a zasahovat větší část prsu, nebo jde o pacientky, které jsou ve vyšších věkových skupinách, pro které snesení celého prsu je jednodušší stran jejich dalších onemocnění. Jinak se cíleně provádí operace ložiska v prsu, v takových případech ani nikdo nepozná, že paní byla na operaci. Ani v plavkách. V den operace u pacientky ještě provádíme cíleně zakreslení ložiska pod ultrazvukem, aby primář věděl, kde má má operovat. Dostane od nás i obrázky z ultrazvuku, aby viděl, jak to ložisko je hluboko, jak vypadá a ještě než jde pacientka na samotný operační sál, tak se ještě provádí označení sentinelové uzliny radionuklidem na nukleární medicíně. To je také velká výhoda naší nemocnice, že zde máme nukleární medicínu a benefit pro pacientky.

Během operace se odebírá ještě tzv. sentinelová neboli strážní uzlina, která je co nejblíže tomu ložisku. Tahle uzlinka se zároveň s odebraným operačním vzorkem posílá na definitivní histologii na vyhodnocení na patologický ústav do Brna. A pokud v ní nejsou žádné metastázy, tak jsou pacientce zachovány všechny uzliny v podpaží. Před mnoha lety se taková operace standardně prováděla tak, že se odebrala větší část prsu a ještě všechny uzliny v podpaží. Jak medicína doznává svého vývoje, tak se vše postupně mění k lepšímu.

Stanislav Mrázek, Jana Franchi